Tratamento Quimioterápico do Câncer de Mama

Tratamento Quimioterápico do Câncer de Mama

Quimioterapia é o tratamento com medicamentos para destruir o câncer, administrados por via intravenosa (injeção numa veia) ou por via oral. A quimioterapia sistêmica é administrada na corrente sanguínea para poder atingir as células cancerígenas em todo o corpo.

A quimioterapia é administrada em ciclos, com cada período de tratamento seguido por um período de descanso, para permitir que o corpo possa se recuperar. Cada ciclo de quimioterapia dura em geral algumas semanas.

Quimioterápicos são medicamentos que matam as células tumorais por interferir no processo de divisão celular. As células tumorais morrem devido à toxicidade dos quimioterápicos durante o seu processo de multiplicação. Ocorre que os quimioterápicos se espalham por todo o organismo pela corrente sanguínea, e não matam apenas células tumorais que estejam se dividindo, mas também células normais do organismo, que também se dividem. Devido a este efeito sobre as células normais, que acabam morrendo também, é que os quimioterápicos têm diversos efeitos colaterais como queda de cabelo, aftas (mucosite), vômitos, diarreia, anemia, baixa da imunidade (baixa dos glóbulos brancos), risco de sangramento (baixa de plaquetas) entre outros.

Os quimioterápicos estão divididos em várias classes, com base no mecanismo pelo qual interferem na divisão celular. Quimioterápicos de diferentes classes podem ser combinados para ter maior eficácia contra o câncer, mas com consequente maior toxicidade. Quando se trata de aplicar quimioterapia com intuito curativo (para matar células malignas que porventura tenham sobrado após a cirurgia), é frequente a combinação de diversos quimioterápicos, e aceitável um grau maior de toxicidade. Quando a quimioterapia é administrada em pacientes com doença metastática e incurável, exceto em situações onde é urgente a resposta rápida ao tratamento, damos preferência à utilização de quimioterápicos isoladamente, para evitar interferir em demasia na qualidade de vida das pacientes. Assim, administrando um quimioterápico, e trocando para um segundo somente quando a doença não responde mais ao primeiro, frequentemente podemos proporcionar sequencialmente o benefício de várias linhas de quimioterapia a estas pacientes, prolongando ao máximo a sobrevida.

Existem várias situações em que a quimioterapia pode ser indicada:

  • Quimioterapia Adjuvante

É a quimioterapia administrada após o procedimento cirúrgico. A escolha do esquema a ser utilizado se baseia no estadiamento da doença (tamanho do tumor, comprometimento de linfonodos) e em características do tumor como receptor de estrogênio, receptor de progesterona, expressão excessiva da proteína HER-2, determinados achados na avaliação de um conjunto de genes do tumor (Oncotype). Além disso, levamos em conta a idade e estado geral da paciente, presença ou não de outras doenças, e o uso de determinadas medicações não oncológicas que poderiam interferir no tratamento.

Atualmente, uma das decisões  a ser tomada é se a quimioterapia adjuvante deve conter uma classe de quimioterápicos denominada de antraciclinas (potencialmente tóxica para o coração, entre outros órgãos) ou uma segunda classe denominada de taxanos. Estas são as duas classes mais eficientes de quimioterápicos tradicionais contra o câncer de mama, e são usados sequencialmente na maioria das pacientes consideradas de alto risco para recidiva (devido a tumores maiores ou comprometimento dos gânglios). Quando se trata de um tumor com aumento da expressão do gene HER-2, via de regra a quimioterapia adjuvante contém o uso concomitante de taxanos e trastuzumabe.

Devido à toxicidade dos quimioterápicos na produção de sangue, é frequente a necessidade de se utilizar injeções subcutâneas dos chamados fatores estimuladores de colônia para evitar que os glóbulos brancos caiam a níveis perigosos (passíveis de infecções).

  • Quimioterapia Neoadjuvante

Quando nos deparamos com pacientes cujos tumores têm uma dimensão grande e para as quais a cirurgia teria de ser uma mastectomia, podemos lançar mão, em casos selecionados, da terapia pré-operatória, ou neoadjuvante. O objetivo desta quimioterapia neoadjuvante é o de induzir uma diminuição do tamanho do tumor de modo a permitir uma cirurgia conservadora, potencialmente com resultado estético melhor e mais bem aceito pela maioria das mulheres. Nestes casos, as medicações costumam ser as mesmas utilizadas no tratamento adjuvante.

  • Quimioterapia para Doença Metastática

Quando a doença é metastática, assim como na doença precoce, as características do tumor são as que determinam se o tratamento é quimioterápico, hormonioterápico, se contém ou não terapia anti-HER-2. Em casos em que é necessária a quimioterapia, o tratamento consiste em uma droga única, seguida de uma segunda droga, quando o efeito da primeira cessa e/ou quando a toxicidade é limitante. Em raras situações (quando a extensão de doença é muito grande e afeta órgãos como fígado e pulmões) quando é necessário obter uma diminuição rápida do volume das metástases, é administrada temporariamente uma combinação de dois ou mais quimioterápicos.

Podemos citar ainda capecitabina, vinorelbina, gemcitabina, platinas (cisplatina e carboplatina) entre outras opções, todas com algum grau de eficácia. Vale mencionar que em casos de doença metastática, a decisão do tratamento quimioterápico deve mais do que nunca vir atrelada à atenção extrema na preservação da qualidade de vida das pacientes.

Administração da Quimioterapia

Na maioria dos casos, em especial no tratamento adjuvante e neoadjuvante, a quimioterapia é mais eficaz quando combinações de dois ou mais medicamentos são utilizados. Muitas combinações estão em uso no momento, mas, não é clara qual combinação é a melhor. Os estudos clínicos continuam comparando os tratamentos atualmente mais eficazes contra algo que possa ser melhor.

Os medicamentos quimioterápicos mais comuns utilizados para o câncer de mama inicial incluem as antraciclinas, como doxorrubicina e epirrubicina; e, os taxanos, como paclitaxel e docetaxel. Estes podem ser utilizados em combinação com determinados medicamentos, como o fluorouracil e a ciclofosfamida.

Algumas das combinações mais utilizadas para o câncer de mama inicial são:

  • CAF (ou FAC): ciclofosfamida, doxorrubicina e 5-FU.
  • TAC: docetaxel, doxorrubicina e ciclofosfamida.
  • AC → T: doxorrubicina com ciclofosfamida, seguido por paclitaxel ou docetaxel.
  • FEC: → T, 5-FU, epirrubicina e ciclofosfamida, seguido por docetaxel e paclitaxel.
  • TC: docetaxel e ciclofosfamida.
  • TCH: docetaxel, carboplatina e trastuzumab para HER2/neu tumores positivos.

Outras combinações usadas com menos frequência incluem:

  • CMF: ciclofosfamida, metotrexato e 5-fluorouracilo.
  • A → CMF: doxorrubicina, seguido por CMF.
  • CE: epirrubicina e ciclofosfamida.
  • AC: doxorrubicina e ciclofosfamida.

A terapia alvo com trastuzumab pode ser administrada junto com a quimioterapia para câncer de mama inicial, quando as células cancerígenas são positivas para HER-2.

Muitos outros medicamentos quimioterápicos são úteis no tratamento de mulheres com câncer de mama, como:

  • Agentes da platina.
  • Vinorelbina.
  • Capecitabina.
  • Doxorrubicina.
  • Gemcitabina.
  • Mitoxantrone.
  • Ixabepilona.
  • Paclitaxel ligado à albumina.
  • Eribulin.

Os medicamentos alvo, como trastuzumab e lapatinib podem ser usados com os medicamentos quimioterápicos para tumores HER-2+.

Possíveis Efeitos Colaterais

As drogas quimioterápicas por serem sistêmicos, atuam nas células que se dividem rapidamente, por isso são utilizadas contra as células cancerosas. Porém, simultaneamente outras células no corpo, tais como as da medula óssea, o revestimento da boca e dos intestinos e os folículos pilosos, também se dividem rapidamente. Estas células são afetadas pela quimioterapia, levando a efeitos colaterais.

Os efeitos colaterais da quimioterapia dependem do tipo e da dose das drogas administradas e do período de tempo do tratamento. Estes efeitos colaterais podem incluir:

  • Perda de cabelo.
  • Feridas na boca.
  • Perda ou aumento da apetite.
  • Náuseas e vômitos.
  • Diminuição da taxas sanguíneas.
  • Infecções.
  • Hematomas ou hemorragias.
  • Fadiga.
  • Neuropatia.
  • Problemas cardíacos.
  • Formigamento nas mãos e pés.
  • Mal-estar ou cansaço.
  • Aftas e diarreia.
  • Cólicas abdominais.
  • Aumento da sensibilidade da pele ao sol.

Mais raramente podem ocorrer:

  • Diminuição da força contrátil do músculo cardíaco (insuficiência cardíaca), arritmias, espasmo das artérias coronárias (com sintomas de infarto).
  • Toxicidade pulmonar com falta de ar, tosse seca.
  • Constipação.

Determinados quimioterápicos interferem com medicamentos de uso rotineiro, de modo que todo paciente deve discutir este risco com seu médico.

Quimioterápicos podem também ser tóxicos para os ovários e as células germinativas, podendo, em alguns casos, levar à esterilidade. As medicações utilizadas para o câncer de mama causam esterilidade apenas raramente, mas podem sim acelerar o processo do início da menopausa, levando como consequência à impossibilidade de engravidar.

Frente a isto, toda paciente em idade fértil deve discutir abertamente com seu médico sobre a questão da fertilidade e planos de ter filhos, e em algumas situações se recomenda uma avaliação por profissional da área de reprodução para que sejam tomadas medidas de preservação da fertilidade ou congelamento de embriões. Vale ainda lembrar que quando uma paciente necessita iniciar um tratamento quimioterápico, pode não haver tempo hábil para avaliações e procedimentos demorados que visem à preservação da fertilidade.

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